Akciğer Kanseri Tedavisi

1- GİRİŞİMSEL BRONKOSKOPİ

Girişimsel Bronkoskopi Nedir?

Girişimsel bronkoskopi HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI AMACI İLE uygulanan bronkoskopi girişimlerini kapsar. Bronş içinde tıkayan herhangi bir oluşumun (balgam- balgam tıkacı- yabancı cisim- iyi huylu veya kötü huylu tümörler) Bronkoskopi ile temizlenmesi, haya yolunda dışarıdan bası ile oluşan tıkanıklıklar da ise stent gibi araçlar ile hava yolu açıklığı sağlanması girişimlerinin tümünü kapsamaktadır. Girişimsel bronkoskopi hava yollarının mekanik tıkanıklarının giderilmesinde uygulanmaktadır. Yoğun balgam ile gelişen hava yolu tıkaçlarında, iğne/mısır/diş/çekirdek vb maddelerin hava yollarına kaçması durumunda ve iyi huylu akciğer tümörlerinin tedavisinde hayat kurtarıcı bir girişimdir. Akciğer kanserlerinde de girişimsel bronkoskopi hastaların yaşam süresi, tedavi cevabı, yaşam kalitesi için son derece önemli bir konuma sahiptir. Akciğer kanserleri ölümlerinin %40ı hastalığın akciğer komplikasyonlarına (atelektazi- tıkanıklık gerisi enfeksiyonlar) bağlıdır. Hava yollarında gelişen tümöre bağlı tıkanıklık büyük hava yollarında ise hastaların direkt boğularak ölümlerine neden olabileceği gibi, daha distalde yani küçük hava yolarında olması halinde yaşam kalitesi ve performansını etkileyen en belirgin faktör olarak gerekli onkolojik tedavilerin alınmasına engel olmaktadır. Bu hastalarda girşimsel bronkoskopi palyatif amaçlı görülse bile aslında etkin bir tedavi metodudur.

Girişimsel Bronkoskopi Yöntemleri

Girşimsel bronkoskopi geçmişi 100 yıla yakın olmasına rağmen uzun yıllar sadece yabancı cisim çıkarılması amacı ile uygulanmıştır. 1980 yılında Laser ile bronş içi tümörlerin temizlenmesi ilk kez uygulanmaya başlanmış ve bu yıllardan sonra girişimsel bronkoskopide yöntemler hızla artmış ve gelişmiştir.

  • Mekanik rekanalizasyon
  • Laser
  • Elektrokoter
  • Argon plasma koagülasyon
  • Kriyoterapi
  • Fotodinamik terapi
  • Balon rezeksiyon
  • Stent
  • Brakiterapi

Mekanik Rekanalizasyon: Bronş içi tümörlerin forceps veya rigid bronkoskop ucu ile temizlenmesidir. Kanama riski yüksek olduğundan günümüzde tek başına uygulanmamakta, diğer yöntemler ile birlikte uygulanmaktadır.

Laser: Özellikle bronş içi tümöral lezyonların tedavisinde güvenilir, hızlı, efektif bir yöntemdir. Dünyada girişimsel bronkoskopi merkezlerinde en sık kullanılan yöntemdir. Tümörlere bağlı kanamalar laser koagülasyon ile kolaylıkla kontrol altına alınabilir. Laserr tedavisinde tekniğin bilinerek ve ehil elde uygulanması başarı ve güvenilirlik oranını doğrudan etkilemektedir. Önce tümöral lezyon Laser ile koagüle edilir. Laser koagülasyonda prob direkt tümör hücresine temas ettirilmeden paralel ışın verilir. Sonra “core-out” tekniği ile mekanik olarak tümör rezeke edilir ve ardından laser vaporizasyonu ile hava yolu tamamen temizlenir. Laser tedavisi uzmanlık ve iyi bir deneyim gerektirmesi nedeni ile günümüzde belli merkezlerde uygulanabilmektedir. Daha çok büyük hava yolarındaki tümörlerde uygulanabilmektedir. Daha distalde olan küçük hava yollarında perforasyon (delinme) riski arttığından tercih edilmemektedir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.

Elektrokoter: Laser ve diğer endobronşiyal tedavi yöntemlerine kıyas ile ucuz olan bir tekniktir. Ancak kanama ve perforasyon riski yüksektir. Deneyim gerektirir. Elektrokoter içeren bir probun yardımı ile uygulanmaktadır. Laserden farkı elektrokoagülasyon direkt tümöre temas edilerek uygulanır. Bu nedenle perforasyon ve kanama riski yüksektir.

Argon Plasma Koagülasyon: Dokuya temas etmeden kullanılan bir elektrocerrahi yöntemidir. Argon gazının yüksek voltajlı elektriksel alanda iyonize hale dönüşerek ısı enerjisine dönüşmesi esasına dayanır. Dokulara temas etmeyen bir probun elektriksel yakıcı etkisi ile koagülasyon meydana gelir. Tümör koagülasyonu sonrası mekanik temizleme yapılır. Argon plasma koagülasyonun başarılı olması için uygun hasta seçimi önemli bir faktördür. Örneğin kanmalı tümörlerde mutlaka kanama yeri net görüntülenmelidir. Ayrıca tıkayan tümörün gerisi mutlaka görülebilmelidir. Aksi takdirde işlemin başarı şansı düşüktür. Lasere göre ucuz bir tedavi yöntemidir. Yine küçük hava yollarında tercih edilmemektedir. Ancak deneyim gerektirir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.

Kriyoterapi: Canlı dokuda soğuğun hücre öldürücü etkisine dayanan bir işlemdir. Sıvı azotlu veya azotprotoksitli kriyoproblar aracılığı ile tümör hücrelerinin ani soğutulması (-40 Cye kadar), hücre içi ve dışı buz kristalleri oluşmasına neden olur, ardından yavaş erime ile hücrelerde ölüm ve dökülme görülmektedir. Kriyoterapi etkisi geç başlayan bir tekniktir. Bu nedenle ağır nefes darlığına neden olmayan küçük bronşları tutan tümörlerde daha çok tercih edilir, hızlı cevap alınan bir teknik değildir. Girişim yapıldıktan 8.10 gün sonra çürüyen hücrelerin dökülmesi gerçekleşir. Bu nedenle girişimden 8-10 gün sonra kontrol bronkoskopi yapılmalıdır, aksi takdirde dökülen ve balgam yolu ile atılamayan tümör hücreleri bronşları tıkayabilir ve enfeksiyon, atelektazi nedeni olabilir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.

Fotodinamik Tedavi: Kimyasal olarak duyarlılaştırılmış tümör hücrelerinin uygun dalga boyu ışığın etkisi ile öldürücü etkisi amaçlanan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemde iki aşama vardır: Hastaya Fotosensitivite edici yani ışığa duyarlılık sağlayıcı madde damar yolu ile verilir. 23- 72 saat sonra Bronkoskopik olarak tümörlü bölgelere uygun dalga boyunda laser ışıklandırma uygulanır. Hemen sonrasında hava yolları dökülen tümör hücrelerinden aspirasyon forceps ile temizlenir. Gerekli olduğunda kalan tümör odakları için tekrra bronkoskopi gerekebilir. İlaç damardan verildikten sonra 6-7 gün içinde uygulanmalı gerekirse 2. kez laser ile ışıklandırma yapılmalıdır. Maliyeti oldukça yüksek bir tedavidir. Hücre ölümüne bağlı çıkan materyallerden (bakteriler için kültür ortamı görevi görür) dolayı sonrası enfeksiyon gelişme riski vardır. İyi bir solunum fizyoterapisi ve uygun antibiyotik kullanımı gerekir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.

Brakiterapi: Yüksek dozlu radyasyon kaynağının tümör içerisinde veya çok yakınında olduğu bir radyasyon tedavisi biçimidir. Radyasyon kaynağı bronş içinde bronkoskopdan geçirilen bir prob aracılığı ile konumlandırılır. Genellikle yüksek iridyum-192 kullanılmaktadır. Burada önemli olan probun uygun yerleştirilmesidir. Aksi takdirde normal bronş dokusu zarar görebilir, fistül- perforasyon (delinme) gibi komplikasyonlar izlenebilir. Ayrıca geç dönemde bronş içi darlıklar, Radyasyon bronşiti, ölümcül bronşiyal kanamalar görülebilmektedir. Tedaviyi takiben 6 aylık dönemde %10 bronş içi darlıklar ve %32ye varan ölümcül kanama oranı bildirilmektedir. Tekrarlanabilir değildir.

Stent: Havayolarında tıkayıcı tümörlerin temizlenmesi sonrası halen darlığın devam ettiği durumlarda, hava yoluna dıştan bası ile tıkanıklık olduğu durumlarda veya hava yollarında tümöre bağlı delinme (fistül) olduğu durumlarda hava yolu bütünlüğünü sağlamak amacı ile stent yerleştirilebilir. Stentler rigid (sert) yada flexible (esnek) bronkoskop ile yerleştirilir. Hava yollarında kullanılan stentler çeşitlidir: Metal Stentler, Silikon kaplı metal Stent, Hibrid stent, Silikon stentler mevcuttur. Metal stentler esnek bronkoskop ile ve floroskopi eşliğinde daha kolay yerleştirildikleri halde sonrasında bronş duvarı içine gömülüp delinmeye neden olduğundan tercih edilmemektedir. Ayrıca stent içine tekrar tümör dokusu geliştiğinde stent tekrar çıkarılamaz. Kullanıcı için avantajlı ama hasta için dezavantajlıdırlar. Silikon stentler ise rgid bronkoskop eşliğinde özel aplikatörleri ile yerleştirilir. Hava yolu için inert, sağlıklı materyal olup tekrar çıkarılıp tekrar takılma özelliğine sahiptir. İleride stent içine tekrar tümör veya granülasyon dokusu büyüdüğünde ya da stent enfekte olduğunda çıkarılıp tekrar takılabilir. Perforasyon riski yoktur. Doğru olguda uygun boyutta stent takıldığında yerinden oynama riski de yoktur. Ancak iyi seçim yapılmalıdır. Kullanıcı için deneyim ve eğitim gerektiren, zor tekniktir ancak hasta için son derece avantajlıdır.  Yine hibrid stentler uygun olguda uygun seçim ile takılması gereken, uygulaması tecrübe gerektiren stentlerdir.

Balon Rezeksiyon: Yeni ve ülkemizden gelişmiş patenti Türk doktoruna ait olan bir tekniktir. 2006da geliştirilmiş, 2007de Dünya Bronkoloji Ödülü almıştır. Tekniğin enbüyük özelliği kullanıcı ve hasta için basit- hızlı etkili- güvenilir- efektif –kullanımı kolay ve hem büyük hem küçük hava yolları için uygundur. Esnek bronkoskop ile kullanılabilmektedir. Ağır olgularda dahi güvenlidir. Üzeri özel kazıyıcı mesh ile kaplı balonun şişirilip indirilerek tümörün ezilmesi ve kazınması prensibi ile çalışmaktadır. En önemli farkı konsantrik darlıklarda ve bizin submukozal dediğimiz bronş duvarını kalınlaştırarak büyüyen tümörlerde etkili olmasıdır ki bu tümörler için başka bir teknik yoktur. Tekrarlanabilir bir tekniktir.

Girişimsel Bronkoskopi Nasıl Uygulanır?

Girişimsel bronkoskopi kararı verilen hastada önce bu girişim için kardiyoloji ve anestezinin değerlendirilmesi sağlanarak ön hazırlık yapılır. Hastanın sıvı-elektrolit dengesi, vücut protein düzeyi, antibiyotik tedavisi planlanır. Hastada çoğunlukla tıkanıklık gerisi enfeksiyon olduğundan uygun olabilecek antibiyotik tedavi ile enfeksiyon baskılanır. Bunun için hastanın girişim öncesi tomografik görüntüleri ve ileri tetkikleri alınır, enfeksiyon hastalıkları ile koordineli çalışılır. Kardiyak değerlendirme de girişim öncesi ayrıntılı yapılmalıdır. Hasta önceden tanısal bronkoskopi ile değerlendirilip var olan tıkanıklık için nasıl tekniklerin girişim sırasında gerektiği, hangilerinin uygulanacağı önceden belirlenip planlanır. Girişim sırasında gelişebilecek olası komplikasyonlar tahmin edilmeye çalışılır. Buna göre hastaya girişimde kullanılacak malzemeler belirlenip hazır edilir. Sonrasında girişim uygulanır. Girişimin başarı ve güvenirliliği ön hazırlığın ve planlamanın iyi yapılmasına bağlıdır. Sonuçta bir kanser komplikasyonu bu girişimde tedavi edilmektedir ve ince bir planlanma şarttır. Girişimde genelde tek bir teknik uygulanmaz. Bu nedenle bir girişimsel bronkoskopi merkezinde birkaç ekipman yedekli olarak bulunmalıdır. Eksik ön hazırlık tedavi başarısını etkileyen ve en önemlisi hasta hayatını etkileyen bir faktördür. Ön hazırlık süreci oturmuş bir ekip ve ekipmanla kısa sürede ayarlanabilir.

Girişimsel Bronkoskopi Riskleri

Girişimsel bronkoskopi altta akciğer kanseri hastalığı olan ve akciğer kanserinin aslında komplikasyonu olan bir durumun tedavisi için yapılmaktadır. Yani problemli bir hastaya invaziv girişim yapılmaktadır. Bu nedenle belli riskleri vardır. Riskleri her hastaya göre ve planlanacak girişime göre değişmektedir.

Girişimsel Bronkoskopi Nerelerde Kimler Tarafından Yapılmalıdır?

Terapötik bronkoskopi ameliyathane şartlarında uygulanan endoskopik cerrahi benzeri bir uygulama olup her tanısal bronkoskopi yapılan merkezde uygulanamaz. Özel eğitim ve ekipman gerektiren daha profesyonel şartlarda bulunan ünitelerde ancak uygulanabilir

Akciğer Kanseri Hastalarında Ölüm Sebeplerinin Tedavisinde Terapötik Bronkoskopinin Yeri Nedir?

Akciğer kanserinde kanama, solunum yetmezliği, tıkanıklık gerisi enfeksiyonlar en sık ölüm sebepleridir. Bu ölüm sebeplerinin gerçek bilimsel tedavisi sadece Terapötik bronkoskopidir.

Akciğer Kanserinin Hangi Evresinde Kullanılır, Kanser Dışındaki Hastalıklarda Uygulanabilir Mi?

Akciğer kanserinde ameliyat evresini aşan tüm hastalarda ileri evre akciğer kanseri tedavisi olarak uygulanır. Terapötik bronkoskopi yöntemleri akciğer kanseri yanında iyi huylu tümörlerin ve post entübasyon trakea stenozların yol açtığı solunum yetmezliklerinin küratif tedavisi olarakta uygulanır.

2- AKCİĞER KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

Akciğer kanserinin cerrahi müdahale öncesi birçok görüntüleme ve biyopsi yöntemleri ile “evrelemesi” yapılır. İlk 3 evrede (Evre -1, -2, -3) “öncelikle” cerrahi müdahale ile akciğer kanserinin olduğu akciğer dokusu, bu akciğer bölgesinin lenf akımını alan bezelerle birlikte çıkartılır (mediastinal lenf nodu diseksiyonu). Daha sonra çıkacak patoloji raporuna göre kanser tedavisine KT – kemoterapi (ilaç) ve/veya RT – radyoterapi (ışın) tedavileri eklenir.

 Akciğer kanseri için uygulanan göğüs cerrahisi müdahaleleri aşağıdaki gibidir:
Cerrahi işlem, ya açık (torakotomi ile) ya da kapalı (torakoskopik) girişimle yapılır. Her iki girişimde de yapılan aşağıdaki cerrahi işlemler aynıdır; aynı amaç için yapılır.

Açık (torakotomi ile) Yapılan İşlemler

A- Lobektomi: Akciğer kanseri sadece akciğerin bir bölgesinde (lobunda) ise bu lobun cerrahi olarak çıkarılmasına “lobektomi” denir.

Akciğer Kanseri Tedavisi


B- Pnömonektomi: Akciğer kanseri akciğere girip çıkan damar ve bronşlara yakın (santral – merkezi) yerleşimli ise ya da akciğer kanseri bir tarafta 1'den daha fazla akciğer bölgesini (lobunu) tutuyorsa o taraf akciğerin “tamamının” cerrahi tekniklere uygun olarak çıkarılmasına “pnömonektomi” işlemi denir.

Akciğer Kanseri Tedavisi

C- Ekstended (genişletilmiş) Cerrahi İşlemler: Eğer akciğer kanseri büyük damarları, göğüs duvarını, kalbin sol atrium denilen odacığını tutmuş ise bu bahsedilen yapıların da cerrahi tekniklere göre çıkarılmasına “genişletilmiş cerrahi işlemler – extended rezeksiyon” denir.

*Sleeve rezeksiyon” denilen durumda da akciğer bronşunda sınırlı olup akciğer lobunun korunması amaçlanarak kanserli bronş çıkartılır ve kalan bronş tekrar cerrahi olarak nefes borusuna dikilir ve akciğer kanseri çıkarılmışken akciğer lobu da korunmuş olur.

D- Wedge Rezeksiyon: Akciğerin bir lobunda tespit edilen lekelerin, bezelerin, yaraların patoloji tanısını koymak için sınırlı akciğer bçlgesinin cerrahi işlemle çıkarılmasına wedge – kama rezeksiyon denir.

Akciğer Kanseri Tedavisi


Kapalı (torakoskopik) Yapılan İşlemler

Torakoskopi, göğüs duvarında açılan 1.5-2.0 cm deliklereden kamera ve işlem aletlerini sokularak yapıldığı bir girişimdir. Yukarıda bahsedilen tüm cerrahi işlemler bir kameradan bakılarak aynı tarzda yapılarak tamamlanır. Ayrıca, ameliyatı ekrandan tüm ameliyat ekibinin izlemesi mümkündür.

Akciğer Kanseri Tedavisi

*Önemli not: Genel anlamda, “kapalı ameliyatlar”dan sonra ağrı daha azdır, daha az hastane yatış süresi vardır, işe ve normal sosyal hayata hastanın dönüşü daha kısadır ve maliyetler açık tekniğe göre daha düşüktür.

3- AKCİĞER KANSERİNDE KEMOTERAPİ

AKCİĞER KANSERLERİNİN TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Kemoterapi ilaçlarının seçimi nasıl yapılmaktadır?

Kanser tedavisi tıbbın en emek-yoğun ve ciddi alanıdır. Bu alanda keyfiliğe yer yoktur. Uyguladığımız tüm tedavi yöntemleri tamamen bilimsel metotların kullanıldığı ortalama 10 yıl süren çok yorucu ve uzun süreçlerin sonrasında yetkili uluslararası kurum ve kuruluşların ortak mutabakatıyla(konsensus) saptanmış olan yöntemlerdir. Biz bu tedavi yöntemlerini “standart tedaviler” olarak isimlendiririz. Toplumda çok ender rastlanan bazı kanser türlerinde standart tedavi kabul edilebilecek tedavi yöntemlerinin henüz oluşmadığı istisnai durumlarda medikal onkologlar kişisel deneyimlerinden yararlanarak çeşitli tedaviler uygulayabilirler ki bunlara da “ opsiyonel tedaviler” denilir, ancak kanserlerin büyük bir kısmında uygulanan tedaviler standart tedavilerdir, hekimin kendi başına karar vermesi söz konusu değildir. Tıbbi etik ve kanunlar da buna engeldir.

Kemoterapi nerede, nasıl, hangi sıklıkla ve ne kadar süreyle uygulanmaktadır?

Kemoterapi ilaçları ağızdan, kalçadan, damar içine verilmek suretiyle, cildin üzerine veya altına veya doğrudan bazı organ ve dokulara zerk edilerek olmak üzere çeşitli yöntemlerle verilebilmektedir. Bazen hastanın ve uygulanacak ilaçların özelliğine göre evvelce takılmış kataterlerden de kemoterapi uygulamaları yapılabilir. Bu kataterlerin bir kısmı tamamen cilt altına yerleştirilmiş olabilir.

İlaç uygulama sıklığı ve toplam ilaç uygulama süresi hastalığın ve uygulanan ilaçların özelliğine, tedavinin amacına ve tedaviye verilen yanıta bağlı olmak üzere medikal onkoloğun vereceği karar doğrultusunda belirlenir. Her gün ilaç uygulanabileceği gibi, birkaç gün üst üste, haftada bir, onbeş günde bir, 21 veya 28 günde bir şeklinde değişik uygulamalar yapılabilir.

İlaçların uygulanması ve uygulamayı takip eden istirahat süresinden oluşan birim zamana “1 kür” denilmektedir. Bazı kanser tiplerinde toplam kür sayısı baştan belli iken bazı durumlarda hastanın ve hastalığın seyrine göre zaman içinde medikal onkolog tarafından karar verilmektedir.
Kemoterapi uygulamaları tüm dünyada büyük çoğunlukla ayaktan şartlarda (outpatient) yapılır. Nadiren hastanın hastaneye yatmasını gerektirir.
 
Akciğer kanserlerinin tedavisinde hastalığın evresine,tümörün tipine ve hastanın genel tıbbi durumuna göre yapılacak bir değerlendirme sonrası aşağıdaki 4 yöntemden biri veya bir kaçı birlikte uygulanabilir:

  1. Cerrahi müdahale
  2. Kemoterapi
  3. Radyoterapi
  4. Bronş içi tedavi yöntemleri

Görüldüğü üzere bir akciğer kanseri tedavi planlaması yapılırken bir çok bilim dalının ortaklaşa vereceği karar çok önemlidir. En yüksek başarı ancak bu şekilde sağlanabilir. Bu tarz bir ortak çalışmaya "multidisipliner çalışma" adı verilir. Göztepe Medical Park Hastanesi Akciğer Kanserleri Merkezi işte bu amaçla kurulmuş bir tanı ve tedavi merkezidir.
 
Biz akciğer kanserlerini başlıca 2 ana gruba ayırırız.En sık görülen gruba "küçük hücreli dışı akciğer kanseleri(KHDAK)";daha az görülen tipe is "küçük hücreli akciğer kanserleri(KHAK)" adını veririz.Ayrıca KHDAK'lerinin de alt grupları vardır.Yani akciğer kanserleri  tek bir  hastalık değildir;tedavi yaklaşımları ciddi farklılıklar arz eden bir grup hastalıktan oluşmuştur.

Yaklaşık hastaların % 85'ini teşkil eden KHDAK'lerinde hastalığı 4 evreye ayırarak tedavi planlaması yapmaktayız.1. ve 2. evre hastalığın erken evreleridir ve bu evrelerde eğer hastanın genel tıbbi durumu ve akciğerlerinin kapasitesi yeterli ise hastanın öncelikle tümörünün ameliyatla çıkarılması seçilecek tedavi olmalıdır.Ameliyat sonrası patoloji raporunun yönlendirmesi ile bazı  hastalara ilaveten kemoterapi,radyoterapi veya her iki yöntem ile tedavi önerebiliyorken;bazı hastalara yalnızca cerrahi müdahaleyle yetinebiliyoruz.Ameliyat sonrası uygulanan kemoterapiye 'adjuvan kemoterapi' adı verilir.Bu amaçla 21 günde bir uygulayacağımız 4 kür kemoterapi yeterlidir.

Hastalığın 4. evresi metastaz evresidir;yani hastalık artık ya akciğeri veya kalbi saran  zarlara  ya da daha uzak organ ve dokulara yayılmıştır.Bu evrede başlıca tedavi yöntemi kemoterapidir.Diğer yöntemler zorunlu hallerde yarımcı olarak uygulanabilirler;ancak sağ kalım üzerinde önemli etkisi olan tek yöntem kemoterapidir.Bu amaçla platin içeren ikili kemoterapi tedavisi uygulanır.Son yıllarda yassi epitel hücre tipi dışı; örneğin adeno kanser alt tiplerinde tedaviye tümörlerin kan damarı oluşturmasını engelleyen ilaçlar da eklemeye başladık.Bu şekilde başladığımız 1.basamak tedaviyi bir süre uyguladıktan sonra hastalarımıza yanıt değerlendirmesi yapar ve eğer tatminkar yanıt almışsak tedavimizi 4 ila 6 küre tamamlarız; aksi halde 2.basamak dediğimiz yeni bir kemoterapi ilacına geçeriz; ta ki istediğimiz yanıtı elde edene dek.Hastalığı kontrol altına aldıktan sonra hastalarımızı izlem programına alır ve belli sürelerle muayeneye çağırırız. Bu evrede son zamanlarda  teknolojik ilerlemelere bağlı olarak devrimsel nitelikte gelişmeler  görülmektedir. Örneğin moleküler biyoloji ve genetik alanındaki olağanüstü gelişmeler yukarıda bahsedilen  alt gruplara özel tedavi yöntemlerinin geliştirilip uygulanmasına imkân vermektedir.Kişinin genetik özellikleri tespit edilebilmekte ve bu sayede kişiye özel tedavi seçenekleri oluşturulabilmektedir.Bu test sonuçlarının ışığında Türkiye'de ilk kez bir hastane bünyesinde kurulan Akciğer Kanseri Merkezi'miz tarafından kişinin ve hastalığının kendine özgü özelliklerine göre özel bir tedavi programı geliştirilebilmektedir.Örneğin tümör hücrelerinde bazı moleküllerin tesbiti yapılabilmekte ve bu hedef moleküllere karşı geliştirimiş "hedefe yönelik" ilaçlarla nokta atışı yapabilmekteyiz.Örneğin tümör hücrelerinde EGFR veya EML4/ALK denilen bazı hedefleri genetik laboratuvarımızda saptayarak bunlara karşı geliştirilmiş ilaçlarla sağlam dokulara zarar vermeden ya da en az zararı vererek etkili bir tedavi yapabilmekteyiz. Bundan on beş yıl öncesinde kullanılan ve kör atış yapan toplar gibi nitelendirebileceğimiz eski moda ilaçlar, yerini ‘hedefe yönelik’ ilaçlara bıraktı. Eski ilaçlar, kör atış yaptıkları için hem tümörün yok edilmesine yeterince hizmet etmiyorlardı hem de diğer organlara bölgesel hasarlar veriyorlardı. Oysa yeni ilaçlar, adeta güdümlü mermiler gibi direkt tümörün üzerine gidiyorlar, urun içinde kansere neden olan mekanizmaları buluyorlar ve düzeltiyorlar. Bu tür ilaçların kullanımı Türkiye’de de giderek yaygınlaşıyor.Onkolojide bu tür hedefe yönelik tedaviler çağı artık açılmıştır ve geleceğin tedavileri artık bu tür yalnızca tümöre etki eden ancak normal hücrelere zara vermeyen gelişmiş ilaçlardan oluşmaya başlamıştır.Bizim kanaatimize göre en geç 10 yıl içinde kanser tedavisi tamamen akıllı ilaçlar dediğimiz bu tür ilaçlarla yapılabilecektir.

Hastalığın 3.evresi ise en karmaşık evredir.Hastaların bir kısmı 4.evre gibi kabul edilip yalnızca kemoterapiyle yetinilirken bir kısmına önden yapılacak olan kemoterapi ve/veya radyoterapi sonrasında yeterli yanıtı olan hastalar ameliyata gönderilmektedir.Bu şekilde önden yapılan kemoterapi uygulamalarına 'neoadjuvan kemoterapi' adı verilmektedir.Neoadjuvan kemoterapi sonrası ameliyat kararı verdiğimiz hastalarımızın bir kısmına ameliyat sonrası ilave kemoterapi de uygulayabilmekteyiz.Ameliyata uygun bulmadığımız hastalarımızı ise kemoterapi ve radyoterapisi tamamlandıktan sonra izleme almaktayız. Ayrıca yenilikçi tedavilere örnek oluşturabilcek diğer bir yöntem de hastanın kendi bağışıklık sistemini tümöre karşı kullanan dendritik hücre aşıları başta olmak üzere aşı tedavileridir.Halihazırda deneysel tedaviler arasında yer alan aşı tedavileri yakın gelecekte akciğer kanseri mücadelesinde en önemli silahlardan biri haline gelecektir.

Genetik biliminde sağlanan ilerlemeler bize 10 yıl önce hayal dahi edemeyeceğimiz bir yaklaşımın da kapısını açmıştır.Şöyle ki artık tümör hücrelerinin genetik haritalarını çıkarıyor ve hangi  hastanın tümörünün agresif olduğu, kemoterapi ve radyoterapi gerektirdiğini çok daha kesin söyleyebiliyoruz.Hatta hangi ilaçların işe yarayıp hangilerinin fayda sağlamayacağını dahi söyler hale gelmeye başladık.

Küçük hücreli akciğer kanserlerinin tedavisinde ise başlıca kemoterapi ve radyoterapi uygulanır.Ameliyatın KHDAK'deki gibi yararının olmadığı kabul edilir.

Görüldüğü gibi tedavi bir çok faktöre bağımlı ve kişisel bazda değerlendirilecek karmaşık bir konudur.Ancak iyi organize olmuş,konusunda uzman hekimlerden oluşan bir ekibin ortaklaşa çalışması ile başarının yakalanabileceği bir hastalıkla karşı karşıyayız.Ancak akciğer kanserinin tedavisindeki başarı oranı, günümüzde halen düşüktür. Bunun en büyük nedeni, bireylerin hastalığın geç evrelerinde hekime başvuruyor olmasıdır. Tamamen iyileştirilebilecek aşamadayken ilgili sağlık kuruluşlarına başvuran hasta sayısı % 10-15’i geçmemektedir. Bu gecikme, akciğerin geniş rezervli bir organ olması ve hastaların büyük çoğunluğunun sigara içicisi olmaları nedeniyle akciğer kanseri belirtileri sigaraya atf edilmesinden dolayı olmaktadır. Bu nedenle belirtilerin başladığı ve belirgin olduğu dönem  çoğunlukla tedavi açısından geç bir aşama olmaktadır. Erken evrede yakalanan hastaların çoğu da, ya tesadüfen başka bir şikâyetle hastaneye başvurduklarında yapılan kontroller sırasında yakalanan vakalardan ya da bronş içerisinde yeni başlamış bir tümörün tesadüfen yakalandığı vakalardan ibarettir. Sayılan bütün bu gerekçelerden ötürü çok geç evrede hastaneye başvuran hastaların tedavisinde zorunlu olarak palyatif bir yol izlenmekte; hastaların ömrünün uzatılması ve sıkıntılarının giderilmesi hedeflenmektedir.

Hastalarımıza en önemli tavsiyemiz tabii ki öncelikle akciğer kanserine yakalanmamaya çalışmalarıdır, yani başta en büyük neden olan sigarayı bırakmalarıdır.Ancak düzenli check-up yaptırmalarını da yine yeni bilimsel çalışmaların ışığında önermekteyiz.Örneğin sigara içmeye devam eden 55 yaş ve üzeri  yurttaşlarımıza yılda bir kez düşük doz akciğer tomografisi çektirmelerini tavsiye ediyoruz.Bu şekilde erken evrede yakalanan hastalarımıza yeni bir yaşam umudu sağlayabiliriz.

Palyatif Tedavi: Diğer bir çok kanser türünde olduğu gibi akciğer kanserinde de onkolojik tedavilerin yetersiz kalması durumunda veya onkolojik tedavilere yardımcı olması amacıyla yapılan detek tedavilerine palyatif tedaviler adını veririz. Bu amaçla:

  1. Ağrı tedavileri
  2. Kan tablosunda oluşan dengesiziliklerin düzeltilmesi
  3. Kemik tutulumlarına yönelik çeşitli tedaviler
  4. İnfeksiyon tedavileri
  5. Beslenme sorunlarıyla mücadel
  6. Psikolojik destek bakımları sayılabilir. Tüm bu palyatif bakım yöntemleri hekim kontrolünde planlanacaktır.

4- AKCİĞER KANSERİNDE RADYOTERAPİ

Radyoterapi nedir, nasıl oluşur?

Radyoterapi kanserli hücrelerin x ışını ya da gama ışını vasıtasıyla ortadan kaldırılmasıdır. X ışını ya da gama ışınını iyonizel radyasyon olarak bir temel başlık altında inceleyebiliriz. İyonizel radyasyon vücuda girdiği zaman hem normal hücreleri hem kanserli hücreleri etkiler ve bu etkilemeler o hücrelerin çekirdeklerindeki DNA'lar üzerinedir, DNA'larda kırık meydana getirir. Kanserli hücrelerin temel görevi kendi yapıları gereği sadece çoğalmaya yöneliktir. Halbuki normal hücreler oluşan DNA kırıklarını tamir edecek mekanizmalara sahiptir. Bu nedenle normal hücreler radyasyonla karşılaştıkları zaman oluşan kırıkları tamir ederler ama kanserli hücreler bu tamiratı yapamadıkları için ölürler. Böylece kanserli hücreler ortadan kalkar, sağlam hücreler kalır. Bu şekilde de hasta pratik olarak tedavi olmuş olur.

Radyoterapi ve kemoterapi arasındaki fark nedir?

Aslında ikisi de çok etkili tedavi yöntemleridir ama şöyle söyleyeyim size; radyoterapi gerçekte cerrahiye benzer bir yöntemdir yani yapıldığı yerde etkilidir. Örneğin hastanın kulağını ışınlıyorsanız iyi ya da kötü bütün etkileri hastanın radyasyona bağlı olarak kulağında görülür. Halbuki ilaç öyle değil. İlaç damardan verildiği için, kana karışarak verildiği için bütün vücutta etkilidir, ikisinin arasındaki fark bu ama ilacın etkisi radyasyon kadar kuvvetli değildir ama bütün vücutta etkilidir. Tersine radyasyon ilaçtan biraz daha etkilidir ama onun da etkisi bütün vücuda yayılmamaktadır, onun için bu iki yöntem genellikle bir arada kullamılarak bir bütün sağlanmaya çalışılır.

Radyoterapi ve kemoterapinin birlikte uygulanması riskli midir?

Kabaca risklidir demek mümkün değil ama birtakım riskler taşıdığını da aklımızda tutmamız lazım. Çünkü ilaç ve ışın birlikte uygulandığı zaman çeşitli organlarda ya da dokularda beklenmedik yan etkilere yol açabilirler. Bu yan etkilerin iyi takip edilmesi lazım, bu anlamda risklidir ama bu yan etkilerin takipleri düzgün yapıldığında, bilen insanlar tarafından uygulandığında ciddi bir problem ortaya çıkmaz.

Radyoterapideki son gelişmeler nelerdir?

Radyoterapi gerçekte klinik olduğu kadar teknik bir branş. Bu nedenle teknolojiyle çok yakın ilişkili yani insanın kişisel kabiliyeti kadar kullandığı aletler de bu tedavide etkili. Şöyle söyleyeyim; bugün için günümüzde radyoterapideki temel değişim görüntüleme tekniklerinin anlık olarak ışın tedavisinin içine entegre edilmesi. Yani biz artık ışınladığımız organ ya da dokuları o anki haliyle yani ışınlama sırasındaki haliyle tespit edip ona göre tedavi edebiliyoruz. Bu çok önemli birşey, görerek tedavi etmek. Ezbere tedavi böylece ortadan kalkmış oluyor. Gerçek tümörle sağlam dokular arasındaki ayrım net olarak tedavi sırasında ya da hemen öncesinde, çok kısa bir zaman öncesinde yapılabiliyor. Bunun faydası ne? Tümörün tedavi süresine kadar geçen dönem içinde yerinin değişmesi, normal dokuların biçiminin değişmesi ortadan kalkıyor. Bunu şöyle anlatayım size: örneğin prostat kanserli bir hasta ışınlıyorsunuz. Prostat dokusunun organının önünde mesane var, idrar kesemiz var. Arkasında da rektum dediğimiz kalın bağırsağın son kısmı var. Biliyorsunuz insan idrarı toplanıyor ya da rektumun içinde dışkı olup olmamasına göre, gaz olup olmamasına, rektumun bıyu, şekli, yeri değişebiliyor. Benzer şekilde mesanenin dolu ya da boş olmasına göre şeklin yeri değişiyor.

Radyoterapinin uygulama teknikleri nelerdir?

Radyoterapi uygulama tekniklerini kabaca sınıflandırırsak şöyle sınıflandırabiliriz: bir radyasyon kaynağıyla uygulanan insan arasındaki uzaklık ne kadar, ona bakıp sınıflandırabiliriz yani uzaktan tedavi yapmak ya da doku içine tedavi yapmak gibi sınıflandırabiliriz. Bunlara biz letereterapi diyoruz latince ya da türkçe dışında, diğerine de brakiterapi diyoruz, braki yakın demek latincede. Brakiterapinin birkaç alt grubu da var. İnsanların doğal boşlukları içine radyoaktif maddeleri yerleştirmek gibi. Örneğin kadınlardaki rahim kanserine vajinanın içinden rahimin içine birtakım radyoaktif maddeler yerleştiriyoruz buna brakiterapi deniyor ya da meme için, mesela memenin dokusunun içine özel çubuklarla radyoaktif maddeler yerleştiriyoruz geçici olarak. Bu da intersisel brakiterapi adı alıyor ya da örneğin cilt kanserinde cildin üzerine özel birtakım mulaj dediğimiz kapak gibi birtakım şeyler yaparak oradan ışınlayıp tedavi ediyoruz, bunlara brakiterapi deniyor ama radyoterapinin önemli bir kısmı eksenler tedavi dediğimiz teleterapi dediğimiz yöntemle yapılıyor. Bu teleterapide kullanılan makineler günümüzde kobalt 60 aygıtları çok yaygın olarak kullanılmamakta, kullanımdan kalkmakta. Daha çok deniyer aksiratörler kullanılmakta, liyenaksiratörler bir sürü yeni teknolojilerin gelişmesiyle de çok farklı teknik özelliklere sahip tedaviler yapmak mümkün.

Radyoterapi uygulanacak hasta en çok nelere dikkat etmelidir?

Radyoterapi uygulanırken dikkat edilmesi gerektiği şeylerin başında ışınlanan bölgenin temiz tutulması gerekiyor. Eskiden bir inanış vardı, hastalar ışınlanırken yıkatmazlardı, yanlış birşey. Cilt üzerindeki bakteriler çoğalıp enfeksiyona yol açıyorlardı ama artık öyle bir kural yok. Hastalar hep ilk bunu sorarlar yıkanmayacak mıyız diye, yalnız yıkanırken ciltlerini tahriş etmemeleri lazım yani lif sürmek gibi, kese yapmak gibi radyoterapi yapılan alanlarda herhangi bir işlem, mekanik tahriş yapmamaları lazım. Onun dışında çok fazla güneşte durmamaları lazım yani eğer yüzünüz ışınlanıyorsa, kolunuz ışınlanıyorsa bu böyle ama göbeğiniz ışınlanıyorsa elbiseniz de üzerinizdeyken günşete durmanızın bir mahsuru yok ama ışınlanmış bir insan o yaz denize girerken çok güneşte kalmaması iyidir, tavsiye edilir.

Onun dışında neye dikkat etmesi lazım?

Karın bölgesi ışınlanan hastaların bağırsaklarında birtakım değişiklikler olabilir, etkilerimiz olabilir. Kolay ishal olur hastalar, o nedenle gaz yapıcı, ishal yapıcı yiyeceklerden uzak durmalarını öneririz. Kemoterapiyle birlikte radyoterapi yapıldığı zaman ilacın da oluşturacağı yan etkileri birlikte değerlendirmek söz konusu. O nedenle her hastanın tedavi sırasında ya da öncesinde doktorundan tedavisiyle ilgili çok ayrıntılı bilgi istemesi en doğrusu. Bütün bunlar bakıldığında eğer kemoterapi de yapılıyorsa hastaların çok yakından kan sayımlarının takip edilmesi lazım çünkü ani ve ciddi bir kan sayımında düşmeye yol açıp onun etkisiyle yeni problemler ortaya çıkabilir.

Radyoterapi tedavisi gören kişi radyasyon taşır mı?

Bizim kullandığımız, yaptığımız radyoterapi yöntemiyle hasta radyasyon etrafa saçmaz. Çünkü bizim kullandığımız radyoaktif maddeler ya da radyasyon ışın şeklindedir ve kullandığımız maddelerin üzeri de kapalıdır. Bu nedenle hasta etrafa bulaştırmaz. Herhangi bir şekilde kana karışmadığı için böyle bir tehlike söz konusu değildir ama nükleer tıp dediğimiz bölümdeki radyoaktif maddelerle yapılan tanı ya da tedavi girişimlerinde böyle bir risk vardır.



Tarih : 03/05/2012

AKCİĞER KANSERİ MERKEZİ
Medical Park Göztepe
E5 Üzeri 23 Nisan Sok. No: 17 Merdivenköy Kadıköy / İstanbul Tel : 0216 468 44 44
E-mail : info@akcigerkanserimerkezi.com
Akciğer Kanseri Akciğer Kanseri Tedavisi Bronkoskopi Şarkı Sözleri Yeni Vidyo Güncel Projeler